1	НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПРИ КОМАХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Занятие №
2	К О М А в переводе с древнегреческого - глубокий сон по Гиппократу - крайняя степень снижения функции головного мозга в современном понимании - состояние, характеризующееся наиболее глубокой степенью церебральной недостаточности, которая проявляется угнетением сознания и реакции на внешние раздражители, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных Нарушение координирующей функции ЦНС приводит к утрате способности к саморегуляции и поддержанию гомеостаза
3	Основные причины: Внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.); Гипоксические состояния; Нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза); Интоксикации (как экзо-,так и эндогенные).
4	Классификация Первичные «мозговая кома» Вторичные Эндогенные факторы Внешние факторы
5	оглушение Обнибуляция-затуманивание, помрачение, «облачность сознания», оглушение. Сомнолентность- сонливость Сопор- беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение. Кома – наиболее глубокая степень церебральной недостаточности. Как правило, вместо трех первых вариантов ставится диагноз «ПРЕКОМА».
6	осложнения 1. Осложнения и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком. 2. Патологические состояния и реакции обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС.
7	Состояния и синдромы,связанные непосредственно с повреждением головного мозга Нарушение дыхания вплоть до его остановки Нарушения гемодинамики Центральная гипертермия
8	Патологические состояния и реакции, обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС Рвота с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и развитием асфиксии или синдрома Мендальсона Острая задержка мочи Изменения ЭКГ
9	Диагностические критерии Диагностика ком основывается на выявлении: Той или иной степени угнетения сознания; Снижения чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной ее потери; Специфических признаков определенных видов коматозных состояний (см.табл.)
10	Виды ком Алкогольная Гипергликемическая(кетоацидотическая Гипергликемическая(некетоацидотическая) Голодная(алиментарно-дистрофическая) Цереброваскулярная Травматическая Гипертермическая Гипокортикоидная9надпочечниковая) Эклампсическая
11	ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ
12	Методические рекомендации по лечению Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии – в нейрохирургическое отделение. Восстановление дыхания и кровообращения. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму. «Правило трех катетеров»-катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда. Профилактика острой энцефалопатии Вернике (дефицит вит.В1): болюсное введение 100 мг тиамина (2мл вит.В1в виде 5% р-ра тиамина хлорида). Борьба с гипогликемией: болюсное введение 40% р-ра глюкозы в количестве 20,0-40,0 мл. Определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок. Диагностика отравления наркотическими веществами и производными бензодиазепина и барбитуратов с использованием «иммунохром-теста
13	Методические рекомендации по лечению (продолжение) Введение антидотов (по результатам «иммунохром-теста»): а) антагониста опиатных рецепторов – налоксона; б) показаниями к ведению налоксона служат: 1-частота дыханий<10 в мин, 2-точечные зрачки, 3-подозрение на интоксикацию наркотиками; в) начальная доза налоксона составляет от 0,4-1,2 мг до 2 мг (в/в или эндотрахеально) с возможным дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния; возможно комбинирование в/в и п/к введения для пролонгации эффекта; г) антагониста бензодиазепиновых рецепторов – флумазенила 0,2 мл в/в за 15 сек, затем по неоходимости 0,1мг каждую минуту до мах дозы 1мг; д) дыхательного аналептика – бемегрида – при отравлении барбитуратами. ИВЛ по жизненным показаниям. Дегидратация (по показаниям) маннитолом 500мл 20% р-ра в течение 10-20 мин (1-2 г/кг); для предупреждения последующего повышения ВЧД и нарастания отека мозга (синдрома «рикошета») после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида.
14	Методические рекомендации по лечению( продолжение) В/в введение глюкокортикоидов – метилпреднизолона, альтернативой которому может служить дексаметазон (доза-8 мг для обоих). При поверхностной комы – сублингвально ( за щеку) введение глицина 1г, интраназально семакс 3 мг (по 3 капли 1% р-ра в каждый носовой ход), в/в мексидол 6 мл 0,5% р-ра болюсно за 5-7 мин, при глубокой коме - семакс в вышеуказанных дозах Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление(промывание желудка, обмывание кожи и слизистых водой) Симптоматическая терапия: нормализация температуры тела, rупирование судорог (реланиум 10 мг), купирование рвоты (церукал 10 мг в/в или в/м)
15	NB!!! При всех комах обязательна регистрация ЭКГ. Применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), чревато усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам. Противопоказано применение средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение – бемегрид, который покозан при отравлении барбитуратами. На догоспитальном этапе непозволительно проведение инсулинотерапии. Ноотропы (пирацетам, пикамилон, энцефабол и др.) не рекомендуются.